Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) und die private Krankenversicherung (PKV) unterscheiden sich nicht nur grundlegend im Beitragsbereich, sondern auch im Leistungsbereich.
Während die Leistungen der GKV „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ sein müssen, d.h. diese das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürfen, ist in der PKV der Versicherungsfall die „medizinisch notwendige Heilbehandlung“. Ein Wirtschaftlichkeitsgebot existiert somit in der PKV nicht, allerdings sind auch die privaten Versicherer gesetzlich verpflichtet, bestimmten Personen eine Versicherung im Basistarif mit den Pflichtleistungen der GKV anzubieten.
Nach dem in der GKV geltenden Sachleistungsprinzip erhält jedes Mitglied im Bedarfsfall eine Sachleistung (ambulante oder stationäre ärztliche Behandlung, Medikamente, Hilfsmittel etc.), d.h. die Bezahlung erfolgt über die Krankenkasse an die jeweiligen Leistungserbringer (niedergelassene Ärzte, Krankenhäuser, Apotheken). Die PKV hingegen erbringt ihre Leistungen gegenüber ihren Versicherten nach dem Kostenerstattungsprinzip, wobei sich Art und Höhe der erstattungsfähigen Leistungen nach dem individuell vereinbarten Versicherungsvertrag bestimmen.
Auseinandersetzungen mit der GKV sowie der PKV beinhalten in der Regel die Prüfung des Umfanges der Leistungspflicht des Versicherers im Krankheitsfalle des Mandanten, d.h. wenn beantragte Leistungen zunächst abgelehnt werden. Darüber hinaus stehen bei Meinungsverschiedenheiten mit dem privaten Krankenversicherer auch vertragliche Obliegenheitsverletzungen des Mandanten als Versicherungsnehmer zur Diskussion, mit der Folge, dass der Versicherer sich oftmals auf Leistungsfreiheit beruft.
Bei Differenzen mit der gesetzlichen und privaten Pflegversicherung geht es im Kern um die Frage, ob die Voraussetzungen für eine Pflegebedürftigkeit des Mandanten vorliegen, wenn ja, in welchen Pflegegrad er nach einer medizinischen Begutachtung eingestuft wird sowie welche Art von Pflegeform (Häusliche Pflege, teilstationäre Pflege, vollstationäre Pflege) und Pflegeleistung (ambulante Geldleistung, ambulante Sachleistung, Kombileistung, teilstationärer Leistungsbetrag, stationärer Leistungsbetrag) für ihn in Betracht kommen.
Nach dem am 01. Januar 2017 in Kraft getretenen Pflegestärkungsgesetz II 2017, welches sowohl für die gesetzlichen als auch für die privaten Pflegeversicherer gilt, sind die bisherigen drei Pflegestufen in fünf Pflegegrade umgewandelt worden. Mit der Einführung der neuen Pflegerade sollen nicht mehr die körperlichen Defizite und der daraus resultierende Pflegeaufwand (in Minuten), sondern die Selbständigkeit von Pflegebedürftigen im Mittelpunkt stehen.
